Glaucoma
El Glaucoma es una enfermedad óptica crónica progresiva, asociado a la pérdida de fibras nerviosas del nervio óptico y la pérdida del campo visual1.
Métodos diagnósticos
Perimetría
La función visual es un concepto complejo; por años la preservación del campo visual ha sido el objetivo en el tratamiento del Glaucoma, y la medición estandarizada del campo visual se lleva a cabo a través de la perimetría; esta mide la sensibilidad diferencial a la luz o la capacidad del paciente para distinguir un estímulo luminoso. La descripción clásica por Traquair del campo visual, como: “Una isla de visión rodeada de un mar de obscuridad” Este concepto permite imaginar la importancia del campo visual en la función visual, su medición es fundamental en el paciente con sospecha o con glaucoma1.
La perimetría sirve para DOS propósitos importantes, identificar campos anormales y la evaluación cuantitativa para guiar alternativas en el seguimiento de la enfermedad. La perimetría estática automatizada mayormente utilizada es la del Analizador de Campo Visual Humphrey; este es capaz de determinar la sensibilidad al umbral en múltiples puntos en el campo visual. El umbral es la mínima brillantez que un paciente puede ver en la localización determinada del campo visual, y la diferencia de este umbral luminoso es la habilidad del sistema visual para percibir el estimulo2.
Los defectos anatómicos en el glaucoma corresponden a una alteración del campo visual, la cual es contraria a la descripción anatómica del defecto. Por ejemplo, un defecto anatómico en el sector nasal inferior, corresponde en el campo visual, a una alteración campimetría en el sector temporal superior.
Los defectos clásicos descritos para daño glaucomatoso son: escotoma paracentral, escotoma arqueado o de Bjerrum, escalón nasal, cuña Temporal. En glaucomas muy avanzados puede dejar una isla de visión central. Un escotoma paracentral es una isla de pérdida visual relativa o absoluta dentro de 10° de la fijación2. El Escotoma arqueado ocurre en el área de 10° a 20° de la fijación, inicia como un área única de perdida relativa, la cual se vuelve profunda y multifocal, completa su forma de arco desde el punto ciego hasta el rafe nasal. Un Escalón nasal es una depresión relativa en el hemicampo horizontal. La cuña temporal es un defecto del haz de fibras nerviosas en el nervio óptico supratemporal al punto ciego1.
Las pruebas de umbral más comunes son: 30-2, 24-2 y 10-2. Las estrategias SITA standard o Sita Fast, estas son pruebas para examinar ciertas zonas en un menor tiempo posible. La interpretación debe cumplir DOS objetivos analizar el cambio real y determinar la probabilidad del cambio que esté relacionada con progresión. La perimetría puede tener variables, dada por el paciente, perimetrista, fijación del paciente, Agudeza Visual. Se debe diferenciar los diferentes artefactos, curva de aprendizaje, agudeza visual, refracción adecuada, posición de cabeza, párpado, pupila; todos ellos son causa de errores campimétricos y de interpretación. Para realizar la interpretación del campo visual, hay que tomar en cuenta: los valores crudos, escala de grises, desviación total o del modelo, índices de confiabilidad e índices globales.
Los criterios para detectar daño son la Desviación Media (DM). Los criterios de progresión actuales según Hodapp-Parrish-Anderson se clasifican en daño leve: el cual es considerado cuando existe una DM 0 a -6db y 0 puntos de daño central. Moderado: DM -6 a -12 DB, y severo, cuando hay un defecto menor a 15 decibeles en el campo central. Hay otras condiciones que se toman en cuenta para considerar la gravedad del daño, de acuerdo con lo descrito por Hodapp y Parrish, por lo que se sugiere considerar las otras variables en caso de duda. La perimetría puede tener variables, dada por el paciente, perimetrista, fijación del paciente, Agudeza Visual.
El defecto anatómico en glaucoma está dado por un defecto del haz de las fibras nerviosas, que proviene del daño de la cabeza del nervio óptico. Es recomendable 5 pruebas en 2 años para evaluar progresión, recientemente la prueba umbral 10-2 es considerada una prueba importante para la detección temprana y progresión. La perimetría automatizada es una herramienta adicional para el diagnóstico del paciente con glaucoma y para su progresión.
Estudios Estructurales
El Glaucoma es un término utilizado para describir un grupo de neuropatías ópticas que provocan daño irreversible a las células ganglionares; de ahí, que la detección y tratmiento tempranos sean indispensables para evitar la pérdida del campo visual3.
El empleo de las nuevas tecnologías de imagen, como la Tomografía de Coherencia Óptica (dominio de tiempo o TD-OCT y dominio espectral o SD-OCT) y la Oftalmoscopia Laser Confocal (cSLO, Heidelberg Retina Tomograph, HRT) nos permite obtener cortes transversales de las estructuras retinianas con resoluciones micrométricas4, lo cual fcilita una evaluación cuantitativa de los cambios estructurales que se producen en un paciente con glaucoma.
Los cambios que aparecen en dichos pacientes incluyen el aumento de la relación copa-disco o excavación papilar, adelgazamiento de la Capa de Fibras Nerviosas (CFN) peripapilares y del complejo de células ganglionares (CCG). Los resultados obtenidos con las tecnologías de imagen son considerados datos precisos y reproducibles, además de que no son paciente-dependientes. Dichos datos también nos pueden presentar información sobre el cambio en el tamaño o grosor de las mismas estructuras a través del tiempo, lo cual puede ser utilizado para diferenciar a los pacientes con daño glaucomtoso de aquellos que no lo tienen5.
Actualmente, la tecnología más utilizada es el SD-OCT, la cual es capaz de generar imágenes en tercera dimensión de las estructuras oculares con resoluciones axiales elevdas y tiempos de escaneo rápidos. Estos avances han mejorado la capacidad de detectar cambios muy pequeños que, asociados a los algoritmos diagnósticos de estos instrumentos, permiten un diagnóstico y seguimiento altamente preciso.
El CCG incluye 3 capas estructurales, la CFN, la capa de células ganglionares y la capa plexiforme interna6. Se ha demostrado que el análisis del grosor de este complejo tiene una valor diagnóstico mayor que la evaluación del grosor macular total y se considera una herramienta útil para el diagnóstico temprano de la enfermedad; así como para la detección de progresión en pacientes con glaucoma7. Por lo tanto, la mayor utilidad del análisis del CCG ha sido demostrado en el estudio de pacientes con Hipertensión Ocular (HTO), sospecha de glaucoma y glaucomas incipientes8.
En los casos en donde el daño estructural es avanzado, el análisis del grosor de la CFN y la cabeza del nervio óptico, son una mejor herramienta para valorar la progresión de la enfermedad. Se han descrito también9 cuales son los parámetros más importantes para evaluar y diferenciar a un paciente sano de uno con glaucoma. Dichos parámetros incluyen: el grosor vertical y el área del anillo neuro-retiniano, el grosor de la CFN en el cuadrante inferior (en especial en el área que corresponde con las 7 horas el reloj)10, excavación vertical y el promedio de la CFN.
A pesar de la evolución tan acelerada de las tecnologías e imagen, la mejor manera de hacer una evaluación de un paciente con glaucoma o sospecha de glaucoma es análisis estructural combinado del CCG, la CFN y la cabeza del nervio óptico, ya que la capacidad de diagnóstico es mayor que utilizando los parámetros individuales11.
Referencias
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